A Teresa Saura, Remedios Supervía, Glòria Gonzàlez y Cristina Matud, cuatro enfermeras de quienes he aprendido muchísimo
“Una teoría científica tiene un alto valor heurístico si es capaz de generar nuevas ideas o inducir nuevas invenciones. Para ello, sin ser irrelevante, no es imprescindible que la teoría sea cierta”.
Estos días atrás se habló mucho en el país del error de una enfermera del Hospital Gregorio Marañón de Madrid (HGUGM). Curiosamente, o no, una de las frases destacadas fue la del gerente del Hospital GUGM, Antonio Barba Ruiz de Gauna, que se apresuró a dar una rueda de prensa y a declarar que el error se trataba de una "terrorífica" negligencia:
"Es una gravísima negligencia que no tiene excusa", porque en el envase viene perfectamente especificado", pero "por un error que desconocemos, el profesional se equivocó "al administrarle el producto”.
Desde mi rincón veo todo el asunto de otra manera. De hecho, si mi punto de vista coincidiera con el del director gerente Barba, me sentiría profundamente perturbada y confundida. No estoy de acuerdo con el Sr. Barba primero porque creo, aunque no tenga modo de demostrarlo, que el error de la enfermera trascendió sólo porque su equivocación había sido precedida por 3 intentos de ingreso fallidos lamentabilísimos de la madre del neonato:
“La familia de Dalila ya adelantaba ayer por la tarde que la joven se encontraba «muy grave». Tanto, que durante dos minutos su corazón había dejado de latir, aunque los médicos consiguieron devolverla a la vida... por poco tiempo. A la 1.20 horas de esta madrugada la joven de origen marroquí fallecía en la UCI del Hospital Gregorio Marañón, donde permanecía ingresada desde el pasado 15 de junio aquejada de gripe A.
Su caso no era como el de los cientos de españoles contagiados por el virus H1N1 que se han recuperado rápidamente. El asma que padecía, su avanzado estado de gestación y la neumonía que desarrolló a causa del virus se revelaron como un cóctel letal. Ha fallecido con sólo 20 años, precisamente el rango de edad con el que la gripe A se está cebando.Dalila se ha ido, pero deja aquí a Ryan, el hijo prematuro (ha nacido con 28 semanas) que dio a luz ayer por cesárea cuando su estado se volvió crítico y los médicos decidieron provocarla el parto y salvar al crío, que pesó un kilo y medio al nacer y que hoy, ajeno al triste desenlace de su madre, lucha por salir adelante desde su incubadora del Hospital Gregorio Marañón. Ryan se encuentra estable, dentro de la gravedad que implica ser un niño prematuro y estar todavía bajo los efectos de los fármacos que se le administró a su madre. Lo que aún no han podido precisar los médicos es si Rayan [sic] ha podido contraer la gripe A por vía fetal. El servicio de microbiología del hospital está anaIizando al bebé y tendrá resultados dentro de 48 horas.A Dalila no supieron decirle que es lo que estaba pasando en su organismo hasta la tercera vez que visitó las urgencias de un hospital, por lo que no comenzó el tratamiento con antivirales hasta ese momento. Según ha explicado el jefe de urgencias del Gregorio Marañón, Juan Andueza, la primera, el 11 de junio en este mismo hospital, los médicos relacionaron su sintomatología (fiebre baja y unos dolores que no hacen indicar que tiene gripe) con molestias típicas de su avanzado estado de gestación. La segunda vez, el 13 de junio, acudió al Hospital de Fuenlabrada, donde volvieron a reconocerla y la dieron de alta al ver que mejoraba del cuadro clínico.” (ABC, 21 de julio de 2009)
Su caso no era como el de los cientos de españoles contagiados por el virus H1N1 que se han recuperado rápidamente. El asma que padecía, su avanzado estado de gestación y la neumonía que desarrolló a causa del virus se revelaron como un cóctel letal. Ha fallecido con sólo 20 años, precisamente el rango de edad con el que la gripe A se está cebando.Dalila se ha ido, pero deja aquí a Ryan, el hijo prematuro (ha nacido con 28 semanas) que dio a luz ayer por cesárea cuando su estado se volvió crítico y los médicos decidieron provocarla el parto y salvar al crío, que pesó un kilo y medio al nacer y que hoy, ajeno al triste desenlace de su madre, lucha por salir adelante desde su incubadora del Hospital Gregorio Marañón. Ryan se encuentra estable, dentro de la gravedad que implica ser un niño prematuro y estar todavía bajo los efectos de los fármacos que se le administró a su madre. Lo que aún no han podido precisar los médicos es si Rayan [sic] ha podido contraer la gripe A por vía fetal. El servicio de microbiología del hospital está anaIizando al bebé y tendrá resultados dentro de 48 horas.A Dalila no supieron decirle que es lo que estaba pasando en su organismo hasta la tercera vez que visitó las urgencias de un hospital, por lo que no comenzó el tratamiento con antivirales hasta ese momento. Según ha explicado el jefe de urgencias del Gregorio Marañón, Juan Andueza, la primera, el 11 de junio en este mismo hospital, los médicos relacionaron su sintomatología (fiebre baja y unos dolores que no hacen indicar que tiene gripe) con molestias típicas de su avanzado estado de gestación. La segunda vez, el 13 de junio, acudió al Hospital de Fuenlabrada, donde volvieron a reconocerla y la dieron de alta al ver que mejoraba del cuadro clínico.” (ABC, 21 de julio de 2009)
Es decir, por lo que parece, Dalilah se dirigió a las urgencias del HGUGM con un agravamiento de su afeccion asmática, un avanzado estado de gestación (28 semanas) y finalmente, cuando la joven fue ingresada en su cuarto intento, falleció diagnosticada de gripe H1N1 a causa del proceso vírico agravado por la pneumonía secundaria. A la vista del pronóstico, se le había practicado una cesárea y Ryan murió a las pocas horas a causa del error “terrorífico” de la enfermera.
Como hay tantos errores en lo que llevo documentado, yo no quisiera también añadir un nuevo error, y para “curarme en salud” como mucho me atrevo a aventurar que el Dr. Barba está en un punto equidistante de una soberbia descomunal y una ignorancia estadísticamente irrelevante que le ha impedido obrar con la prudencia debida y emplear el lenguaje jurídicamente correcto. Como hemos de pensar que, por su cargo, goza del asesoramiento de un gabinete jurídico muy bien preparado y de la confianza de la consejera de Sanidad de su comunidad autónoma (Madrid), su error más que terrorífico es terrorista. ¿Cómo ha cometido el Sr. Barba la equivocación de usar la palabra “negligencia”, con esa connotación de “descuido” que tiene en español? ¿Qué diría el pobre Dr. Barba de la madre que abandonó el otro día en Leioa (Bilbao) a su hijo de 3 años en su propio coche, el cual murió a las cinco horas por achicharramiento y porque su cerebrito alcanzó la terrorífica temperatura de 47º centígrados: ¿”Negligencia”? ¿”Error”?
Lógicamente, el colectivo de enfermeros y personal sanitario no médico del HGUGM se movilizó inmediatamente porque a la sobrecarga inhumana de trabajo que padecen tienen que añadir la de tener un jefe que no les facilita su labor y es un incauto. Han exigido su dimisión. Es una extravagancia porque yo, que hasta donde yo recuerdo gozo de bastante buena memoria, no recuerdo ningún directivo que haya dimitido en los últimos 10 años en este país. Ni uno solo. Como es comprensible hasta para mí, que soy un error andante, los errores-horrores de los directores y gerentes no son como los de quienes están por ejemplo pilotando un avión, y no son tan manifiestos, tan irreversibles. Yo, que soy lo suficientemente corta de vista y vieja como para ser descartada de la aviación sin más contemplaciones, he visto a algún directivo intentando abrir una puerta en vez de con su atormentada llave con una tarjeta de metro o con una de esas tarjetas de crédito que les concede la administración para pagar sus taxis y sus mariscos y sus ciervos a las finas yerbas.
Una vez, hace muchos años, me encontré en el cajón de la cocina un gran pedazo de queso. Miré entonces en la nevera y allí estaba el cuchillo. Le dije a mi hermano: “Tete, ¡has puesto el cuchillo en la nevera y el queso en el cajón!”. Esto es lo más parecido a lo de abrir una puerta con la tarjeta de metro o la de meterle leche a un neonato por vía intravenosa. Sólo que lo del neonato es además lo que antiguamente se denominaba “una desgracia”. Cuando un profesional en el ejercicio de su oficio se equivoca muchas veces (ya se vería cuantas), entonces, sólo entonces, es cuando hay que evaluarlo y expedientarlo o apartarlo si es necesario.
He elegido el título de “Equivocaciones y éxitos” con la idea en la cabeza de que en los hospitales del mundo mundial nos referimos a los fallecidos intrahospitalarios como exitus (del más puro latín exire, “salir”), término que da pie a falsas etimologías populares por las cuales se cree que la palabra choca estrepitosamente con el éxito convencional, aquel del que nos alegramos. Está claro que un exitus no es un éxito. Y sin embargo, sabemos que heurísticamente, muchas veces los errores son buenos. Es un clásico el cometido con el post-it, que es el triunfo de un error en la composición de un determinado adhesivo:
“El adhesivo original usado en los Post-It fue inventado en 1968 por Spencer Silver, un investigador de la compañía 3M. En realidad estaba buscando un nuevo adhesivo potente, pero encontró uno débil, al que no pudo encontrarle utilidad.
Sólo en 1974, a un colega suyo, Arthur Fry, se le ocurrió usar aquel adhesivo para crear marcapáginas, mientras hojeaba un himnario del coro de su iglesia. Los primeros prototipos estuvieron disponibles en 1977, y en 1980-1981, después de una poderosa campaña publicitaria, el producto fue puesto a la venta en todo el mundo.” ("Post-It", Wikipedia)
La genialidad está en ver en los errores, en los defectos, una oportunidad. ¿La verá el Sr. Barba? También se dice que los buenos profesores son aquellos capaces de ver el potencial de un alumno y de suscitar sus ganas de superación, que se hagan preguntas productivas, y no tanto los que son capaces de trasmitir lo consabido (que ya es mucho, lo admito). Creo que si eso no es heurística, que venga Dios y lo vea. Ah, y -qué demonios- si sólo hubiera una manera de hacer las cosas, o una manera de llegar a un sitio, ¿qué sería de la gran mayoría de nosotros? No tendríamos ni una oportunidad.
Lo mismo que hay éxitos inmerecidos, creo fervientemente en las equivocaciones inmerecidas.
Publicado simultáneamente en Álbum del tiempo, (c) SafeCreative *1105179237369
Publicado simultáneamente en Álbum del tiempo, (c) SafeCreative *1105179237369
